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華勞度· 卡洛京喺二零二三年六月響諾定咸發生嘅命案中,用刀刺殺學生巴納比 · 韋伯同格蕾絲 · 奧馬利 - 庫馬爾,以及管理員伊恩 · 高治斯。調查發現,喺呢啲謀殺案發生之前,NHS負責照顧佢嘅諾定咸郡醫療 NHS 基金會信託( NHFT )對佢進行嘅精神態風險評估低估咗卡洛京拒絕服藥同埋持續出現精神病症狀嘅情況。

喺卡洛京發咗癲響街隨機用刀襲擊人之前,有消息顯示,一間 NHS 信託機構「淡化或忽略」咗佢對他人構成嚴重威脅嘅關鍵細節。卡洛京患有妄想型精神分裂症,導致佢病發時刺殺咗19歲嘅學生巴納比 · 韋伯同格蕾絲 · 奧馬利 - 庫馬爾,隨後又殺害咗65歲嘅管理員伊恩 · 高治斯。喺檢控方基於責任減輕嘅理由接受咗誤殺嘅認罪之後,卡洛京喺二零二四年一月開始被收押喺一間高保安性嘅醫院入面,好可能會喺嗰度度過佢餘生。

護理質量委員會( CQC )嘅第二部分審查研究咗諾定咸郡醫療 NHS 基金會信託( NHFT )喺謀殺案發生前點樣處理32歲嘅華勞度· 卡洛京嘅精神護理問題。審查發現,由二零二零年五月到二零二二年九月,信託機構嘅風險評估淡化咗卡洛京拒絕服藥並持續出現精神病症狀嘅情況。監管機構表示,雖然機構有強調某啲風險,但其他評估就淡化或者忽略咗關鍵細節。

審查亦指出,儘管有確鑿證據表明卡洛京嘅精神狀況會復發到令人痛苦並可能出現攻擊性行為,但係喺二零二二年信託機構仍然作出咗將佢出院並交由全科醫生繼續治療嘅決定。此外,審查亦透露,喺發動襲擊之前,卡洛京曾經四次根據精神健康法律被收押喺醫院。

格蕾絲嘅父母, 薛妮.奧馬利醫生同辛莊.古馬醫生話畀天空新聞知,佢哋對呢份報告感到「極度痛心」。古馬醫生繼續講:「我哋面對嘅係一個簡單嘅情況,一個應該要食藥嘅人冇食到藥。呢一切都令人心碎,本來真係太基本嘅一件事嚟。呢啲錯誤並唔係技術性嘅,而係基本嘅、非常基礎嘅錯誤⋯⋯有好多機會可以改變卡洛京嘅命運,但呢啲機會都被醫生忽略咗。實際上批准佢出院嘅醫生,佢係明知情況卻做出咗最唔負責任嘅決定⋯⋯一名醫生甚至喺卡洛京嘅記錄中寫道,佢有可能殺害某人。任何令危險人物走上街頭嘅精神科醫生,都必須為將呢類病人釋放出去負責。」

護理質量委員會( CQC )表示,喺卡洛京嘅護理過程中,似乎出現咗一系列錯誤、疏漏同誤判。護理質量委員會嘅臨時首席醫療檢查官基斯 · 迪茲基迪( Chris Dzikiti )話:今次審查指出咗一啲關鍵點,顯示出不當嘅決策、疏漏同判斷錯誤,導致一名患有非常嚴重嘅精神健康問題嘅病人冇得到佢所需嘅支持同後續護理。 佢表示,雖然無法確定如果卡洛京得到咗所需嘅支持,悲劇係咪可以避免,但好明顯佢對公眾構成嘅風險冇得到妥善管理,而降低呢一個風險嘅機會就被錯過咗。對於涉及嘅個人、佢哋嘅家庭同所愛嘅人,造成嘅損害已經無法挽回。

護理質量委員會質疑咗信託機構同卡洛京家人嘅溝通情況,儘管佢哋曾經多次對佢嘅精神狀態表示擔憂。受害者嘅家屬表示,審查報告嘅結論令人「極度痛心」。佢哋喺一份聯合聲明中表示:「呢份報告展示咗精神健康信託機構喺處理卡洛京問題時存在嘅嚴重系統性失誤,個機構辜負咗受害人同家屬。除咗警察部門之外,所有呢啲部門同個人專業人士都難辭其咎,佢哋手上沾滿咗鮮血。令人震驚嘅係,精神健康信託機構嘅高級管理團隊中似乎幾乎冇任何人被追究責任。我哋質疑呢啲人點解仍然喺職。」

家屬確認,佢哋喺同衛生大臣施卓添同總檢察長理查德 · 赫默會面之後,將會舉行一次公開調查,以審查導致呢次襲擊事件嘅經過。喺卡洛京被定罪之後,當時嘅衛生大臣維多利亞 · 阿特金斯喺二零二四年一月下令對諾定咸郡醫療 NHS 基金會信託( NHFT )嘅精神健康服務進行特別審查。

喺星期二發布嘅調查結果中, 護理質量委員會表示,自從卡洛京喺信託機構接受護理以來,「好明顯佢病得好嚴重。」護理質量委員會報告指出,佢表現出精神病症狀,對自己嘅病情幾乎冇理解或接受,而且早期就記錄咗佢喺服藥方面嘅問題。報告亦發現,如果卡洛京喺佢第四次入院後被根據《精神健康法》第3條接受治療,醫療專業人員本可以喺即使違背佢意願嘅情況下比佢施用更長效嘅藥物。 ,或者考慮將佢放喺社區治療令之下,噉佢就可以喺社區內接受治療,而唔係喺醫院入面。

一位諾定咸郡醫療 NHS 基金會信託( NHFT )發言人表示:「我哋承認同接受呢份報告嘅結論,而且自從審查進行以來,我哋已經明顯改進咗流程同標準。」卡洛京案件嘅處理引發咗公眾嘅強烈反應,並導致對包括諾定咸郡警察同李斯特郡警察喺內嘅多個公共機構進行多次調查。

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